O que é sinistro e como ele funciona em planos de saúde

Você já ouviu falar em sinistralidade no plano de saúde? Esse índice está diretamente relacionado ao valor pago pela contratação desse benefício.

Principalmente no contexto empresarial, é preciso prestar atenção nesse detalhe, pois controlar as variações da sinistralidade pode evitar o aumento inesperado dos custos com esse tipo de serviço.

A conscientização dos colaboradores beneficiados em relação à utilização do plano é uma das possibilidades para reduzir o número dos chamados sinistros. Neste post, explicamos tudo sobre o assunto. Confira!

O que é sinistro em plano de saúde?

Poder contar com um plano de saúde é de bastante ajuda, principalmente em situações de urgência. Muitas vezes, as mensalidades pagas acabam saindo mais em conta do que os valores de exames e procedimentos médicos. No entanto, usar esse benefício indevidamente pode impactar diretamente a sinistralidade, gerando altos reajustes.

O plano de saúde é um investimento que atrai tanto pessoas físicas quanto jurídicas. No caso das organizações, a oferta desse benefício tem sido feita, muitas vezes, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos colaboradores. Isso agrega valor ao vínculo com a empresa, ajudando na prospecção de novos talentos e na retenção de profissionais contratados.

Apesar de estar à disposição dos funcionários quando necessário, é preciso ter bom senso na utilização do serviço. Cada vez que é acionada por usuário, a operadora do plano de saúde registra o que se chama de sinistro. Ele representa um custo, que pode variar em relação ao tipo e valor do procedimento realizado pelo paciente.

Tudo que estiver envolvido no procedimento é calculado e representado por um percentual. O resultado desses cálculos interfere diretamente no índice de sinistralidade no plano de saúde. O que isso quer dizer?

Como funciona a sinistralidade no plano de saúde?

Dizer que o sinistro está relacionado com a taxa de sinistralidade no plano de saúde significa que ele é a medida utilizada para calcular esse índice. Se o valor da utilização do benefício é maior que a receita gerada pela operadora do plano, o índice aumenta. O problema é que altos índices de sinistralidade podem gerar o reajuste do valor pago pelo plano.

Ter uma sinistralidade negativa quer dizer que a empresa que contrata o benefício tem mais gastos com despesas médicas do que paga pelo serviço. Normalmente, a operadora do plano de saúde prevê um limite de tolerância para a variação negativa da sinistralidade.

O problema é que, muitas vezes, esse reajuste pode ocasionar no aumento do valor de contribuição na folha de pagamento dos colaboradores, ou a alteração de planos para operadoras com custos menores. Existem formas simples de calcular o sinistro e evitar que a utilização excessiva do plano de saúde cause o aumento no valor pago pelo plano. Confira!

Como calcular o sinistro?

A maioria das operadoras utiliza a relação entre os valores de sinistro e de prêmio para calcular a sinistralidade.

Imagine que o benefício foi acionado para uma consulta e, nela, o médico fez a aplicação de um medicamento injetável. Nesse caso, os valores da consulta, do medicamento e dos materiais utilizados serão considerados para compor o total do sinistro. O prêmio é referente ao montante pago pelos beneficiados, ou seja, a mensalidade do plano de saúde. Para calcular a sinistralidade, a fórmula utilizada é: (sinistro / prêmio) x 100.

Na prática, se a empresa paga R$ 110 mil pela contratação do plano de saúde, mas os sinistros somam R$ 170 mil, a taxa de sinistralidade será de 154%. A conta ficaria assim:

(170.000 / 110.000) x 100 = 154% de sinistralidade.

Com o resultado definido, é importante verificar a cláusula de reajuste prevista no contrato.

Uma taxa média praticada nesse mercado é de 70%, ou seja, a cada R$ 100 pagos pela empresa, o gasto com as despesas médicas não deve ultrapassar os R$ 70. Caso contrário, o valor pago pela contratante deve ser reavaliado.

É importante lembrar que a sinistralidade não é o único quesito que resulta no reajuste do plano. Fatores como a Variação dos Custos Médicos Hospitalares e Laboratoriais (VCMHL) também impacta diretamente nas mensalidades.

Como realizar o controle de sinistralidade?

Algumas medidas simples podem ser implementadas no dia a dia do ambiente corporativo para evitar o aumento dos sinistros e, consequentemente, o alto reajuste do contrato.

Em primeiro lugar, campanhas de prevenção de doenças e melhoria na qualidade de vida podem ajudar a reduzir a ocorrência de sinistros. Hábitos mais saudáveis entre os colaboradores diminuem a necessidade de procedimentos médicos de urgência ou de idas recorrentes ao pronto socorro.

Existe outra providência que tem resultados consideráveis em relação a problemas como o alto índice de sinistralidade no plano de saúde. A aplicação de ferramentas que otimizam a gestão dos benefícios corporativos ajuda a oferecer as melhores vantagens aos colaboradores — sem colocar a saúde financeira da empresa em risco.

Um exemplo disso é a RGD (Rodobens Gestão de Dados). Esse software utiliza a tecnologia para ajudar a equipe de Recursos Humanos com dados sobre a saúde e o comportamento dos colaboradores beneficiados e seus dependentes.

Com isso, o RH tem mais facilidade em planejar ações preventivas que contribuam para a diminuição dos sinistros. Como resultado, aumentam-se as chances manter o índice de sinistralidade dentro da margem, assim como os gastos com a contratação do plano de saúde corporativo.

Benefícios como o plano de saúde empresarial têm atraído e retido cada vez mais os talentos nas empresas. Por isso, é fundamental que a sua empresa tenha o apoio de uma equipe qualificada que faça a gestão do seu benefício com análises médicas, operacionais e técnicas.

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